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Requisição de exame

Este modelo de informação foi produzido a partir da Ficha de Requisição de Exame Citopatológico - Colo do Útero. Uma versão desta ficha onde cada item de informação segue enumerado encontra-se disponível aqui. A enumeração é utilizada para relacionar o item de informação da ficha com o mapeamento apresentado abaixo.

O modelo de informação é uma representação conceitual, na qual os elementos referentes a um documento específico são modelados em seções e blocos de dados, com seus respectivos tipos de dados a serem informados. Também são informadas as referências para o uso de recursos terminológicos. A tabela 1 apresenta os elementos que fazem parte do modelo de informação onde:

• Coluna 1 - Nível: apresenta o nível do elemento no modelo de informação;

• Coluna 2 - Ocorrência: descreve o número de vezes que o elemento deve/pode aparecer. Assim:

  • [0..1] - o elemento é opcional e, se ocorrer, aparecer uma vez;
  • [1..1] - o elemento é obrigatório e deve estar presente uma única vez;
  • [0..N] - o elemento é opcional e pode ocorrer várias vezes;
  • [1..N] - o elemento é obrigatório e pode ocorrer várias vezes;

• Coluna 3 - Elemento: apresenta o elemento a ser informado;

• Coluna 4 - Descrição/Regras: apresenta o conceito e ou a regra referente ao elemento;

• Coluna 5 - Tipo de dado: descreve o tipo de dado a ser preenchido, e

• Coluna 6 - Dado: apresenta o(s) dado(s) possível(is), conforme o tipo de dado descrito na coluna anterior.

Tabela 1 - Modelo de informação da Requisição de Exame Citopatológico - Colo do Útero

Nível	Ocorrência	Elemento	Descrição/Regras	Tipo	Dado
1	1..1	Identificação da usuária	O identificador nacional da usuária, CNS ou CPF.
2	1..1	Identificador nacional da usuária	Identificação unívoca da usuária, mediante número único válido em todo o território nacional, seja o Cartão Nacional de Saúde (CNS) ou o Cadastro de Pessoa Física (CPF).	Caracteres numéricos
1	1..1	Caracterização do atendimento	Informações sobre a assistência oferecida à usuária.
2	1..1	Identificador do estabelecimento de saúde.	Identificação unívoca do estabelecimento de saúde que oferece a assistência à usuária, seja o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) ou o Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ).	Caracteres numéricos
2	1..1	Profissional de saúde	Identificação unívoca do profissional técnico que oferece a assistência, seja Cartão Nacional de Saúde (CNS) ou o Cadastro de Pessoa Física (CPF).	Caracters numéricos
2	1..1	Data e hora da assistência	Data e hora	Conforme ISO 8601
1	1..1	Informações pessoais	Informações complementares sobre a usuária
2	0..1	Escolaridade	O nível educacional mais alto obtido pelo usuária.	Conforme LOINC LL836-8

2	1..1	Nome completo da mulher	Nome completo da mulher
1	1..1	Anamnese	Dados clínicos coletados na assistência oferecida.
2	1..1	Exame anterior
3	1..1	Já realizou este exame?	Informa se já realizou o exame.	Texto codificado	(a) SIM, (b) NÃO ou (c) NÃO SABE. Veja aqui
3	0..1	Data de realização do exame (LOINC 60432-2)	RN01: a data deve ser fornecida apenas se a resposta para o item anterior é SIM.	Conforme ISO 8601
2	1..1	Método contraceptivo DIU (LOING LL4578-2)	Informa se a usuária faz uso de DIU.	Sim, não ou não sabe.
2	1..1	Gravidez (LOINC 66174-4 )	Informa se a usuária está grávida.	Sim, não, não sabe
2	1..N	Método contraceptivo anticoncepcional (LOING LL4578-2)	Informa se faz uso de pílula anticoncepcional.	Sim, não, não sabe
2	1..1	Emprego de hormônio na menopausa	Informa se faz uso de hormônio em tratamento de menopausa. Ver LOINC 63873-4	Texto codificado	(a) SIM, (b) NÃO ou (c) NÃO SABE.
2	1..1	Tratamento por radioterapia	Informa se usuário já fez tratamento por radioterapia.	Texto codificado	(a) SIM, (b) NÃO ou (c) NÃO SABE.
2	0..1	Data de início da última menstruação	Conceito LOINC 8665-2	Conforme ISO 8601
2	1..1	Sangramento após relação sexual	Informa se a usuária já teve ou tem sangramento após uma relação sexual (não considerar a primeira relação)	Texto codificado	(a) SIM, (b) NÃO ou (c) NÃO SABE.
2	1..1	Sangramento na menopausa	Informa se a usuária já teve ou tem sangramento após a menopausa (não considerar eventuais sangramentos na vigência de reposição hormonal)	Texto codificado	(a) SIM, (b) NÃO ou (c) NÃO SABE.
1	1..1	Exame clínico
2	1..1	Inspeção do colo. Conceito LOINC12044-4
3	0..*	Inspeção do colo.	RN02: cada observação ocorre, no máximo, uma vez.	Texto codificado	(a) nomal; (b) ausente (anomalias congênitas ou retirada cirurgicamente); (c) alterado; ou (d) colo não visualizado
2	1..1	Doenças sexualmente transmissíveis	Há sinal sugestivo de doença sexualmente transmissível.	Texto codificado conforme Ver LOINC 45687-1	(a) sim ou (b) não ou (c) não é possível determinar.